Баліу спіне адчуваюць хаця б раз на працягу жыцця 4 з 5 чалавек. У працуючага насельніцтва яны з'яўляюццасамай частай прычынай непрацаздольнасці, што абумоўлівае іх сацыяльна-эканамічную значнасць ва ўсіх краінах свету. Сярод захворванняў, якія суправаджаюцца болямі ў паяснічным аддзеле пазваночніка і канечнасцях, адно з асноўных месцаў займае астэахандроз.
Астэахандроз хрыбетніка (ОП) - дэгенерацыйна-дыстрафічнае яго паражэнне, якое пачынаецца з пульпозных ядра міжпазваночнай дыска, якое распаўсюджваецца на фібрознае кольца і іншыя элементы хрыбетнага сегмента з нярэдкім другасным уздзеяннем на прылеглыя нервова-сасудзістыя адукацыі. Пад уплывам неспрыяльных статадынамічных нагрузак пругкае пульпознае (студзеністае) ядро губляе свае фізіялагічныя ўласцівасці - яно высыхае, а з часам секвеструецца. Пад уплывам механічных нагрузак фібрознае кольца дыска, які страціў пругкасць, выпінаецца, а ў наступным праз яго расколіны выпадаюць фрагменты пульпознага ядра. Гэта прыводзіць да з'яўлення вострых боляў (люмбага), т. да. перыферычныя аддзелы фібрознага кольца ўтрымліваюць рэцэптары нерва Люшка.
Стадыі астэахандрозу
Нутрадыскавы паталагічны працэс адпавядае 1 стадыі (перыяду) (ОП) па класіфікацыі прапанаванай Я. Ю. Папялянскім і А. І. Асна. У другім перыядзе адбываецца страта не толькі амартызацыйнай здольнасці, але і фіксацыйнай функцыі з развіццём гіпермабільнасці (ці нестабільнасці). У трэцім перыядзе назіраецца фармаванне кілы (выпінання) дыска. Па ступені іх выпадзення кілы дыска дзеляць наэластычную пратрузію, калі назіраецца раўнамернае выпінанне міжпазваночнай дыска, ісеквестраваную пратрузію, Якая характарызуецца нераўнамерным і няпоўным разрывам фібрознага кольца. Пульпознае ядро перамяшчаецца ў гэтыя месцы парываў, ствараючы лакальныя выпінанні. Пры часткова якая выпала грыже дыска адбываецца парыў усіх пластоў фібрознага кольца, а, магчыма, і задняй падоўжнай звязкі, але само кілавае выпінанне яшчэ не страціла сувязь з цэнтральнай часткай ядра. Цалкам якая выпала кіла дыска азначае выпадзенне ў прасвет хрыбетнага канала не асобных яго фрагментаў, а ўсяго ядра. Па дыяметры кілы дыска дзеляць на фораминальные, задне-бакавыя, парамедианные і сярэднія. Клінічныя праявы кіл дыска разнастайныя, але менавіта ў гэтай стадыі часта развіваюцца розныя компрессіонные сіндромы.
З часам паталагічны працэс можа пераходзіць на іншыя аддзелы хрыбетна-рухальнага сегмента. Павышэнне нагрузкі на целы пазванкоў прыводзіць да развіцця субхандральнага склерозу (ушчыльнення), затым цела павялічвае плошчу апоры за кошт краявых касцяных разрастанняў па ўсім перыметры. Перагрузка суставаў вядзе да спандзілаартроз, што можа выклікаць здушэнне судзінкава-нервовых адукацый у межпозвонковой адтуліне. Менавіта такія змены адзначаюцца ў чацвёртым перыядзе (стадыі) (ОП), калі маецца татальная параза хрыбетна-рухальнага сегмента.
Любая схематызацыя такога складанага, шматстайнага ў клінічным стаўленні захворвання, як ОП, вядома ж, носіць дастаткова ўмоўны характар. Аднак яна дае магчымасць правесці аналіз клінічных праяў у іх залежнасці ад марфалагічных змен, што дазваляе не толькі правільна паставіць дыягназ, але і вызначыць канкрэтныя лячэбныя мерапрыемствы.
У залежнасці ад таго, на якія нервовыя адукацыі аказвае паталагічнае дзеянне кіла дыска, касцяныя разрастанні і іншыя здзіўленыя структуры пазваночніка, адрозніваюць рэфлекторныя і компрессіонные сіндромы.
Сіндромы паяснічнага астэахандрозу
Дакампрэсійнымадносяць сіндромы, пры якіх над паказанымі хрыбетнымі структурамі нацягваюцца, здушваюцца і дэфармуюцца карэньчык, посуд або спінны мозг. Дарэфлекторнымадносяць сіндромы, абумоўленыя уздзеяннем названых структур на інервуюць іх рэцэптары, галоўным чынам заканчэння зваротных спінальных нерваў (сінувертебральнага нерв Люшка). Імпульсы, якія распаўсюджваюцца па гэтым нерве з здзіўленага хрыбетніка, паступаюць па заднім карэньчыку ў задні рог спіннога мозгу. Перамыкаючыся на перадпакоі рогі, яны выклікаюць рэфлекторную напругу (дефанс) інерваваных цягліц –рэфлекторна-танічныя парушэнні.. Перамыкаючыся на сімпатычныя цэнтры бакавога рога свайго ці суседняга ўзроўня, яны выклікаюць рэфлекторныя вазаматорныя ці дыстрафічныя парушэнні. Такога роду нейродистрофические парушэнні ўзнікаюць перш за ўсё ў маловаскуляризованных тканінах (сухажыллях, звязках) у месцах прымацавання да касцяных выступаў. Тут тканіны падвяргаюцца развалакненне, набраканню, яны становяцца балючымі, асабліва пры расцяжэнні і пальпацыі. У некаторых выпадках гэтыя нейродистрофические парушэнні становяцца прычынай болю, які ўзнікае не толькі мясцова, але і на адлегласці. У апошнім выпадку боль з'яўляецца адлюстраванай, яна як бы "выстрэльвае" пры дакрананні да хворага ўчастку. Такія зоны называюць куркавымі, трыгернымі. Миофасциальные болевыя сіндромы могуць узнікаць у рамках адлюстраваных спандылагенных боляў. Пры працяглай напрузе поперечно–полосатой цягліцы адбываецца парушэнне мікрацыркуляцыі ў вызначаных яе зонах. З прычыны гіпаксіі і ацёку ў цягліцы фармуюцца зоны ўшчыльненняў у выглядзе вузельчыкаў і атос (гэтак жа як і ў звязках). Боль пры гэтым рэдка бывае лакальнай, яна не супадае з зонай інервацыі пэўных карэньчыкаў. Да рэфлекторна-міятанічных сіндромаў адносяць сіндром грушападобнай мышцы і падкаленны сіндром, характарыстыка якіх падрабязна асветлена ў шматлікіх кіраўніцтвах.
Дамясцовым (лакальным) болевым рэфлекторным сіндромампры паяснічным астэахандрозе адносяць люмбаго пры вострым развіцці захворвання і люмбалгіі пры подостром або хранічнай плыні. Важнай акалічнасцю з'яўляецца ўстаноўлены факт, штолюмбага з'яўляецца следствам ўнутрыдыскавага перамяшчэння пульпознага ядра.. Як правіла, гэта рэзкі боль, часта прастрэльваць. Хворы як бы застывае ў няёмкім становішчы, не можа разагнуцца. Спроба змяніць становішча тулава правакуе ўзмацненне болю. Назіраецца обездвиженность ўсёй паяснічнай вобласці, ушчыльненне лордоза, часам развіваецца скаліёз.
Пры люмбалгіях - болі, як правіла, ныючыя, узмацняюцца пры руху, пры восевых нагрузках. Паяснічны аддзел можа быць дэфармаваны, як пры люмбага, але ў меншай ступені.
Кампрэсійныя сіндромы пры паяснічным астэахандрозе таксама разнастайныя. Сярод іх вылучаюць карэньчыкавы компрессіонные сіндром, каудальный сіндром, сіндром паяснічна-крыжавога дыскагеннай миелопатии.
Карашкова компрессіонные сіндромчасцей развіваецца за кошт кілы дыска на ўзроўні LIV-LVі LV-S1, т. я. менавіта на гэтым узроўні часцей развіваюцца кілы дыскаў. У залежнасці ад выгляду кілы (фарамінальная, задне–бакавая і інш. ) дзівіцца той ці іншы карэньчык. Як правіла, аднаму ўзроўню адпавядае монорадикулярное паражэнне. Клінічныя праявы кампрэсіі карэньчыка LVзводзяцца да з'яў раздражнення і выпадзенні ў адпаведным дэрматоме і да з'яў гіпафункцыі ў адпаведным міётомы.
Парэстэзіі(адчуванне здранцвенні, паколванні) і страляючыя болі распаўсюджваюцца па вонкавай паверхні сцягна, перадпакоя паверхні галёнкі да зоны I пальца. У адпаведнай зоне затым магчыма з'яўленне гіпалгезіі. У цягліцах, якія інервуюцца карэньчыкам LV, Асабліва ў пярэдніх аддзелах галёнкі, развіваецца гіпотрафія і слабасць. У першую чаргу слабасць выяўляецца ў доўгім разгінальніку хворага пальца – у цягліцы, якая інервуецца толькі за кошт карэньчыка LV. Сухажыльныя рэфлексы пры ізаляванай паразе дадзенага карэньчыка застаюцца нармальнымі.
Пры кампрэсіі карэньчыка S1з'явы раздражнення і выпадзенні развіваюцца ў адпаведным дэрматоме, які распаўсюджваецца да зоны V пальца. Гіпатрафія і слабасць ахопліваюць пераважна заднія мышцы галёнкі. Зніжаецца або знікае ахілаў рэфлекс. Каленны рэфлекс зніжаецца толькі пры ўцягванні карэньчыкаў L2, L3, L4. Гіпатрафія чатырохгаловай, і асабліва ягадзічных цягліц, сустракаецца і пры паталогіі каудальных паяснічных дыскаў. Компрессионно–радикулярные парестезии і болі ўзмацняюцца пры кашлі, чханні. Болі ўзмацняюцца пры руху ў паясніцы. Існуюць іншыя клінічныя сімптомы, якія сведчаць аб развіцці кампрэсіі карэньчыкаў, іх нацяжэння. Часцей за ўсё правяраны сімптом - гэтасімптом Ласега, калі адбываецца рэзкае ўзмацненне боляў у назе пры яе спробе падняць у выпрастаным стане. Неспрыяльным варыянтам паяснічных вертэбрагенных компрессіонные карэньчыкавых сіндромаў з'яўляецца кампрэсія конскага хваста, так званыкаудальны сіндром. Часцей за ўсё ён развіваецца пры вялікіх якія выпалі сярэдніх кілах дыскаў, калі ўсе карэньчыкі на гэтым узроўні апыняюцца здушанымі. Тапічная дыягностыка ажыццяўляецца па верхнім карэньчыку. Болі, звычайна моцныя, распаўсюджваюцца не на адну нагу, а, як правіла, на абедзве нагі, выпадзенне адчувальнасці захопліваюць зону «штаноў наезніка». Пры цяжкіх варыянтах і хуткім развіцці сіндрому далучаюцца сфінктарныя засмучэнні. Каудальный паяснічная миелопатия развіваецца з прычыны аклюзіі ніжняй дадатковай радыкула-медулярнай артэрыі (часцей у карэньчыка LV, ) І выяўляецца слабасцю перониальной, тыбільнай і ягадзічных груп цягліц, часам з сегментарнымі парушэннямі адчувальнасці. Нярэдка ішэмія развіваецца адначасова ў сегментах эпиконуса (L5-S1) і конусу (S2-S5) спіннога мозгу. У такіх выпадках далучаюцца і тазавыя парушэнні.
Акрамя выдзеленых асноўных клініка-неўралагічных праяў паяснічнага астэахандрозу сустракаюцца і іншыя сімптомы, якія сведчаць аб паразе гэтага аддзела пазваночніка. Асабліва гэта выразна выяўляецца пры спалучэнні паразы міжпазваночнай кружэлкі на фоне прыроджанай вузкасці хрыбетнага канала, розных анамалій развіцця хрыбетніка.
Дыягностыка паяснічнага астэахандрозу
Дыягностыка паяснічнага астэахандрозугрунтуецца на клінічнай карціне захворвання і дадатковых метадаў абследавання, да якіх адносяць звычайную рэнтгенаграфію паяснічнага аддзела пазваночніка, кампутарную тамаграфію (КТ), КТ-міелаграфію, магнітна-рэзанансную тамаграфію (МРТ). З укараненнем у клінічную практыку МРТ пазваночніка істотным чынам палепшылася дыягностыка паяснічнага астэахандрозу (ПА). Сагітальныя і гарызантальныя тамаграфічныя зрэзы дазваляюць убачыць узаемаадносіны здзіўленага міжпазванковай кружэлкі з навакольнымі тканінамі, уключаючы адзнаку прасвету хрыбетнага канала. Вызначаюцца памеры, тып кіл дыскаў, якія карэньчыкі і якімі структурамі здушаныя. Важным з'яўляецца ўстанаўленне адпаведнасці вядучага клінічнага сіндрому ўзроўню і характару паразы. Як правіла, у хворага пры компрессіонные карэньчыкавы сіндроме развіваецца монорадикулярное яго паражэнне, і пры МРТ здушэнне гэтага карэньчыка добра відаць. Гэта актуальна з хірургічнага пункта гледжання, т. я. гэтым вызначаецца аперацыйны доступ.
Да недахопаў МРТ можна аднесці абмежаванні, звязаныя з правядзеннем абследавання ў хворых з клаўстрафобіяй, а таксама кошт самога даследавання. КТ з'яўляецца высокаінфарматыўным метадам дыягностыкі, асабліва ў спалучэнні з міелаграфіяй, але трэба памятаць, што сканіраванне ажыццяўляецца ў гарызантальнай плоскасці і, такім чынам, узровень меркаванага паразы клінічна павінен быць вызначаны вельмі дакладна. Руцінная рэнтгенаграфія выкарыстоўваецца як скрынінгавае абследаванне і з'яўляецца абавязковай ва ўмовах ва ўмовах стацыянара. Пры функцыянальных здымках лепш за ўсё вызначаецца нестабільнасць. Рознага роду касцяныя анамаліі развіцця таксама добра бачныя на спандылаграмах.
Лячэнне паяснічнага астэахандрозу
Пры ПЗ праводзіцца як кансерватыўнае, так і хірургічнае лячэнне. Прыкансерватыўнае лячэннепры астэахандрозе патрабуюць лячэння наступныя паталагічныя станы: артапедычныя парушэнні, болевы сіндром, парушэнні фіксацыйнай здольнасці дыска, цягліцава-танічныя парушэнні, парушэнні кровазвароту ў карэньчыках і спінным мозгу, парушэнні нервовай праводнасці, рубцова-знітавальныя змены, псіхасаматычныя засмучэнні. Метады кансерватыўнага лячэння (КЛ) уключаюць розныя артапедычныя мерапрыемствы (імабілізацыя, выцяжэнне хрыбетніка, мануальная тэрапія), фізіятэрапію (лячэбны масаж і лячэбная фізкультура, іголкарэфлексатэрапія, электралячэнне), прызначэнне медыкаментозных сродкаў. Лячэнне павінна быць комплексным, этапным. Кожны з метадаў КЛ мае свае паказанні і супрацьпаказанні, але, як правіла, агульным з'яўляеццапрызначэнне анальгетыкаў, нестэроідных супрацьзапаленчых прэпаратаў(НПВП),міярэлаксантыіфізіятэрапіі.
Аналгетычны эфект дасягаецца прымяненнем дыклафенаку, парацэтамолу, трамадола. Выяўленым анальгетычным эфектам валодаепрэпарат, Які змяшчае 100 мг дыклафенаку натрыю.
Паступовае (доўгае) ўсмоктванне дыклафенаку дазваляе павысіць эфектыўнасць праводзімай тэрапіі, папярэдзіць магчымыя гастратаксічныя эфекты, зрабіць праводзіцца тэрапію максімальна зручнай для пацыента (усяго толькі 1-2 таблеткі ў дзень).
Пры неабходнасці павялічваюць сутачную дозу дыклафенаку да 150 мг, дадаткова прызначаюць абязбольвальныя ў выглядзе таблетак непралангаванага дзеянні. Пры лягчэйшых формах захворвання, калі досыць ужыванні адносна невялікіх доз прэпарата. У выпадку перавагі балючых сімптомаў ноччу ці раніцай рэкамендуецца прымаць прэпарат у вячэрні час.
Рэчыва парацэтамол саступае па анальгетычнай актыўнасці іншым НПВП, а таму быў распрацаваны прэпарат, у склад якога, нараўне з парацэтамолам, уваходзіць іншы неопиоидный анальгетык - пропифеназон, а таксама кадэін і кафеін. У хворых ішалгіі пры ўжыванні кафеціну адзначаецца рэлаксацыя цягліц, памяншэнне хвалявання і дэпрэсіі. Добрыя вынікі адзначаны пры выкарыстанні прэпарата ў клініцы з мэтай купіравання вострых боляў пры миофасциольных, миотонических і карэньчыкавых сіндромах. Па дадзеных даследнікаў, пры кароткачасовым ужыванні прэпарат добра пераносіцца, практычна не выклікае пабочныя эфекты.
НПВП з'яўляюцца самымі шырока прымяняюцца лекавымі сродкамі пры ПЗ. НПВП аказваюць супрацьзапаленчае, анальгезіруючых і гарачкапаніжальнае дзеянне, звязанае з прыгнечаннем циклооксигеназы (ЦОГ-1 і ЦОГ-2) - фермента, які рэгулюе ператварэнне арахідонавай кіслаты ў простагландыны, простацыклін, тромбоксан. Лячэнне заўсёды варта пачынаць з прызначэння найбольш бяспечных прэпаратаў (дыклафенак, кетопрофен) у мінімальна эфектыўнай дозе (пабочныя эфекты маюць дозазалежны характар). У пажылых хворых і ў пацыентаў з фактарамі рызыкі пабочных эфектаў лячэнне мэтазгодна пачынаць з мелоксикама і асабліва з целекоксиба або дыклафенаку / мизопростола. Альтэрнатыўныя шляхі ўвядзення (парэнтэральны, рэктальны) не прадухіляюць гастраэнтэралагічныя і іншыя пабочныя эфекты. Пэўнымі перавагамі перад стандартнымі НПВП валодае камбінаваны прэпарат диклофенак і мизопростол, які дазваляе знізіць рызыку ЦОГ-залежных пабочных эфектаў. Акрамя таго, мизопростол здольны патэнцыраваць анальгетычны эфект дыклафенаку.
Для ўхілення боляў, злучаных з падвышэннем цягліцавага тонусу, у комплексную тэрапію мэтазгодна ўключаць цэнтральныя міярэлаксанты: рэчыватызанідзінпа 2-4 мг 3-4 разы на суткі або толперизон ўнутр 50-100 мг 3 разы на суткі, або толперизон нутрацягліцава 100 мг 2 разы на суткі. Механізм дзеяння прэпарата з дадзенымі рэчывамі істотна адрозніваецца ад механізмаў дзеяння іншых прэпаратаў, якія выкарыстоўваюцца для зніжэння падвышанага цягліцавага тонусу. Таму ён прымяняецца ў сітуацыях, калі адсутнічае антыспастычны эфект іншых сродкаў (пры т. зв. не адказваюць на лячэнне выпадках). Перавагай у параўнанні з іншымі міярэлаксуючым прэпаратамі, якія выкарыстоўваюцца па тых жа паказаннях, з'яўляецца тое, што пры зніжэнні цягліцавага тонусу на фоне прызначэння не адбываецца памяншэння цягліцавай сілы. Прэпарат з'яўляецца вытворным імідазолу, яго эфект звязаны са стымуляцыяй цэнтральных а2-адрэнэргічнай рэцэптараў. Ён выбарча прыгнятае полісінаптычны кампанент рэфлексу расцяжэння, аказвае незалежнае антиноцицептивное і невялікае супрацьзапаленчае дзеянне. Рэчыва тизанидин уздзейнічае на спінальную і цэрэбральную спастычнасць, зніжае рэфлексы на расцяжэнне і балючыя цягліцавыя спазмы. Яно змяншае супраціў пасіўным рухам, памяншае спазмы і кланічныя курчы, а таксама павялічвае сілу адвольных скарачэнняў шкілетных цягліц. Валодае таксама гастрапратэктыўнай уласцівасцю, што абумоўлівае яго ўжыванне ў камбінацыі з НПВП. Прэпарат практычна не валодае пабочнымі эфектамі.
Хірургічнае лячэннепры ПА праводзіцца пры развіцці компрессіонные сіндромаў. Неабходна адзначыць, што наяўнасць факту выяўлення кілы дыска пры МРТ недастаткова для канчатковага рашэння аб аперацыі. Да 85% хворых з кіламі дыскаў сярод хворых з карэньчыкавымі сімптомамі пасля кансерватыўнага лячэння абыходзяцца без аперацыі. КЛ за выключэннем шэрагу сітуацый павінна быць першым этапам дапамогі хворым з ПЗ. Пры ўмове неэфектыўнасці комплекснага КЛ (на працягу 2-3 тыдняў) у хворых з кіламі дыскаў і карэньчыкавымі сімптомамі паказана хірургічнае лячэнне (ХЛ).
Існуюць экстраныя паказанні пры ПЗ. Да іх адносяць развіццё каудальнага сіндрому, як правіла, пры поўным выпадзенні дыска ў прасвет хрыбетнага канала, развіццё вострай радикуломиелоишемии і выяўлены гипералгический сіндром, калі нават прызначэнне опіоідаў, блакады не памяншаюць болевы сіндром. Неабходна заўважыць, што абсалютны памер кілы дыска не мае вызначальнага значэння для канчатковага рашэння аб аперацыі і павінен разглядацца ва ўзаемасувязі з клінічнай карцінай, канкрэтнай сітуацыяй, якая назіраецца ў хрыбетным канале па дадзеных тамаграфіі (напрыклад, можа быць спалучэнне невялікай кілы на фоне стэнозу хрыбетнага каналаці наадварот кіла вялікая, але сярэдняга размяшчэння на фоне шырокага хрыбетнага канала).
У 95% выпадках пры кілах дыска выкарыстоўваюць адкрыты доступ у хрыбетны канал. Розныя дыскапункцыйныя методыкі не знайшлі да цяперашняга часу шырокага ўжывання, хоць аб іх эфектыўнасці і паведамляюць шэраг аўтараў. Аперацыя праводзіцца з выкарыстаннем як звычайнага, так і мікрахірургічнага інструментарыя (з аптычным павелічэннем). Падчас доступу выдалення касцяных утварэнняў пазванка імкнуцца пазбегнуць ужываючы ў асноўным інтэрламінарны доступ. Аднак пры вузкім канале, гіпертрафіі сустаўных атожылкаў, фіксаванай сярэдняй грыжы дыска мэтазгодна пашыраць доступ за кошт касцяных структур.
Вынікі аператыўнага лячэння шмат у чым залежаць ад досведу хірурга і правільнасці паказанняў да той ці іншай аперацыі. Па трапным выразе вядомага нейрахірурга J. Brotchi, які зрабіў больш за тысячу аперацый пры астэахандрозе, неабходна «не забываць, што хірург павінен апераваць хворага, а не тамаграфічную карцінку».
У заключэнне яшчэ раз хацелася б падкрэсліць неабходнасць ўважлівага клінічнага абследавання і аналізу тамаграм для прыняцця аптымальнага рашэння аб выбары тактыкі лячэння канкрэтнага пацыента.